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Jan 09, 2024

보고서: West Haven VA에서 두 명의 노동자가 사망한 날 무슨 일이 일어났습니까?

서쪽에서 본 VA 코네티컷 의료 시스템의 West Haven 캠퍼스

2021년 7월 20일 웨스트 스프링 스트리트에서 본 VA 코네티컷 의료 시스템의 웨스트 헤이븐 캠퍼스.

웨스트 헤이븐 — 2020년 11월 13일, 보훈 의료 센터 건물의 노후 증기 파이프라인에 있는 간단한 주철 플랜지가 갑자기 네 조각으로 부서져 고압 증기를 방출하고 두 명이 사망했다고 연방 조사에서 밝혀졌습니다. .

사고에 대한 VA의 조사에서는 파이프 누수 수리를 위해 고용된 계약자 Joseph O'Donnell이 수리를 마친 후 Euel Sims Jr.와 함께 Building 22의 지하로 어떻게 들어갔는지 설명하면서 그날 아침의 사건을 자세히 설명합니다. 배관 감독관, 장비 및 안전 조치의 실패로 인해 사망에 이르렀습니다. 그 이후로 VA는 Steam 업그레이드 프로젝트를 포함하여 여러 가지 변경을 수행했거나 계획하고 있습니다.

그러나 보고서에 따르면 2020년 사고의 원인으로는 오래되어 더 이상 현행 자재 기준을 준수하지 않는 파이프, 부적절하게 설치된 밸브 및 파이프에 물이 고이는 것, 남성의 안전을 보장하기 위한 절차를 따르지 않은 혐의 등이 포함됐다고 보고서는 밝혔다. .

2021년 7월 20일 촬영된 VA 코네티컷 의료 시스템의 웨스트 헤이븐 캠퍼스 웨스트 스프링 스트리트 입구.

결국, 남자들이 배관을 열었을 때 증기가 6인치 파이프를 통해 엄청난 힘으로 굉음을 내며 수직 드립 레그의 바닥에 끼워진 플랜지가 네 조각으로 부서져 증기가 실내로 불어넣게 되었다고 합니다. 보고서.

New Haven Register는 정보 공개 요청을 통해 4월 15일 발행된 VA 조사 보고서를 입수했습니다. 모든 인원의 이름이 수정되었습니다.

이 사건으로 인해 West Haven VA의 실패에 대한 검토가 이루어졌고, 그 결과 산업안전보건청으로부터 9건의 통지가 접수되었고 의회에 의료 센터를 재건하라는 요청이 전달되었습니다.

보고서에 따르면 일련의 사건은 2020년 10월 또는 11월에 VA의 안전부에 Campbell Avenue 입구에서 이어지는 주요 도로 끝 근처에 있는 Building 22의 보관실에 누수가 있다는 통보를 받으면서 시작되었습니다. 11월 6일, 배관 부서는 석면을 줄일 수 있도록 건물에서 증기를 차단해 달라는 요청을 받았습니다. 저감 작업은 11월 9일에 완료되었으며 증기는 계속 꺼졌습니다.

11월 13일, Danbury 거주자이자 Danbury 소재 계약업체인 Mulvaney Mechanical의 증기 배관공인 O'Donnell은 오전 7시 45분에 누출 수리를 마쳤습니다. 8시에 Navy Seabees 퇴역 군인이자 Milford 거주자인 Sims는 감독관에게 다음과 같이 알렸습니다. 증기를 다시 켜려고 했어요. 세 사람은 길을 건너 건물로 걸어갔지만 심스의 감독관은 건물 22에 별도의 방을 열어 달라는 요청을 받았다고 보고서는 밝혔습니다. 보고서에 따르면 O'Donnell과 Sims는 증기 밸브를 열기 위해 Building 22의 지하 기계실로 계속 이동했습니다.

8시 10분경 보고서에 따르면 "유틸리티 시스템 감독자는 큰 소음을 들었고 기계실로 이어지는 계단에서 증기 기둥이 나오는 것을 보았습니다. 증기 압력 손실이 보일러 공장에서 기록되었습니다." … 고열 경보가 화재 경보를 발생시켰고, 안전 전문가가 즉시 보고된 경보를 조사하기 위해 22동 건물에 출동했습니다. 또한 이때쯤에 유틸리티 시스템 관리자와 다른 시설 직원이 지하 기계실에 진입하려다 부상을 입었습니다. ."

VA의 보일러 공장은 폐쇄되었고 West Haven 소방서, VA 경찰 및 응급 요원이 대응했습니다.

보고서는 "방의 증기압과 온도가 떨어진 후 응급요원이 방에 들어갈 수 있었지만 그 시점에서 배관 공장 감독자와 기계 시공업체가 사망했다"고 밝혔다. 그것은 오후 1시쯤이 되어서야 이루어졌습니다. 피해자는 약 2시 15분에 제거되었습니다.

조지아 주 마리에타의 Applied Technical Services에서 VA를 조사한 결과, 매우 뜨거운 증기가 방출되어 두 사람이 8 x 12 피트 크기의 방 문을 열려고 시도했지만 열 수 없었던 것으로 나타났습니다. 한 사람은 뜨거운 물에 의해 발에 화상을 입었다고 보고서는 밝혔습니다.